Lounais-Häme Kangasala

Arttendon Kangasalan hoivakodille iso uhkasakko – Vääriä lääkkeitä ja asukkaita lukittujen ovien takana

Attendo: Töitä on jo tehty – kaksi viikkoa riittää tilanteen korjaamiseen
Arkistokuva. Kuvien henkilöt eivät liity tapaukseen. Kuva; Seppo Pessinen.

Vanhuksia ja vammaisia asuttavan Attendon kangasalalaisen hoivakodin Herttuattaren toiminnassa havaittiin vakavia epäkohtia, jotka ovat vaarantaneet asukkaiden turvallisuuden.

Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto on antanut hoivakodille 200  000 euron uhkasakon. Avi harkitsi myös hoivakodin koko toiminnan keskeyttämistä.

Epäkohdat ilmenivät, kun avi teki hoivakotiin ennalta ilmoittamattoman tarkastuskäynnin. Selvisi, että lääkkeiden säilytyksessä, antamisessa ja käsittelyssä on tapahtunut lukuisia virheitä. Asukkaille on annettu vääriä, toisille asukkaille tarkoitettuja lääkkeitä. Jopa huumausainelääkkeitä on lainailtu potilaalta toiselle.

 

Kadonneita lääkkeitä ja unohtuneita annoksia

 

Avin ylitarkastaja Päivi Ahvenus arvioi, että hoivakodissa on paljon ongelmia. Isoimmat ongelmat liittyvät lääkkeisiin. Heinäkuun 23. päivänä tehdyn tarkastuksen mukaan hoitajat eivät ole saaneet riittävää ohjeistusta lääkkeiden antamiseen tai työhönsä ylipäätään.

Välillä lääkkeitä on kokonaan unohdettu antaa. Huumausaineiksi luettavia lääkkeitä on kadonnut. Potilasturvallisuutta lisääviä lääkepoikkeamailmoituksia ei ole tehty. Avilla ole arviota kadonneiden lääkkeiden määrästä tai katoamispaikasta. Avin keräämien kertomusten perusteella kyse on kuitenkin useammasta tapauksesta.

–  Kirjauksista ilmeni, että lääkkeitä on löytynyt huoneiden lattialta ja vessasta. Itsekin näimme tarkastuksessa, että siellä pöydällä pyöri puolikas pilleri, Ahvenus sanoo.

Avin jututtaman hoivakodin lääkärin mukaan yhdelle asukkaalle oli ainakin kerran unohtunut antaa sama lääke kaksi kertaa peräkkäin.

–  Se oli näkynyt potilaan arvoissa ja lääkäri oli ihmetellyt, että eikö potilas ole saanut lääkettä.

Avin tiedossa on myös tapaus, jossa hoitaja oli jakanut yhtä tiettyä lääkettä useammalle potilaalle valmiiksi dosetteihin, mutta ne oli unohtunut antaa. Ahvenus arvioi, että unohduksella on saattanut olla asiakkaan terveydelle vaikutuksia.

Avin tiedossa ei ole tapauksia, joissa asukkaita olisi joutunut sairaalaan lääkkeiden unohtumisen tai väärien lääkkeiden antamisen takia.

Ahvenuksen mukaan avi ei ole tehnyt lääkkeiden katoamisesta vielä rikosilmoitusta. Ilmoituksen tekemistä ei ole kuitenkaan poissuljettu.

 

Haavojen ja infektioiden hoitoa lykätty, koska hoitajia ei ole tarpeeksi

 

Valviran myöntämän luvan mukaan Attendo saa tuottaa Herttuattaressa tehostettua palveluasumista 25 vanhukselle ja ilmoituksenvaraista palveluasumista 28 vammaiselle. Tästä huolimatta tarkastuksen aikaan hoivakodissa oli kirjoilla 43 vanhusta ja 2 vammaista. Ahvenuksen mukaan vain yksi asukas oli hoivakodissa tavallisen palveluasumisen päätöksellä.

–  Koko talo oli täynnä tehostetun palveluasumisen vanhuksia, hän sanoo.

Eri puolilla on lähtökohtaisesti erilainen henkilöstömitoitus. Tavallisessa palveluasumisessa mitoitus on 0,3 hoitotyöntekijää asiakasta kohden ja tehostetussa se lähtee 0,5:stä ylöspäin. Hoivakotia ei ollut siis mitoitettu oikein. Avin jututtamien työntekijöiden mukaan se on myös näkynyt työssä.

Hoivakodin lääkärin mukaan hoivakodin sairaanhoitajaresurssi ei ole ollut riittävä. Illalla ja viikonloppuisin hoivakodissa ei ole ollut sairaanhoitajia, vaikka lääkärin mukaan niitä tarvittaisiin.

Sairaanhoitajat ovat kertoneet aville, että he ovat joutuneet lykkäämään muun muassa asukkaiden makuuhaavojen ja haavainfektioiden hoitoa, koska heillä ei ole ollut niiden hoitamiseen aikaa.

Kyseisiä haavoja on ollut hoivakodin lääkärin mukaan poikkeuksellisen paljon. Potilaita on jouduttu siirtämään sairaalahoitoon niiden takia.

–  Kyllä ne haavat pitäisi hoitaa siellä hoivakodissa ja niiden hoitamiseen on annettu ohjeet, Ahvenus sanoo.

Hän kertoo, että myös kaupunki oli kiinnittänyt huomiota haavanhoitoon. Kaupunki on muun muassa lähettänyt haavahoitajan kouluttamaan hoitajia sekä toimittanut poikkeuksellisen paljon erityispatjoja ihmisille, joilla on riski painehaavaumiin.

Yöaikaan hoitokodissa on ollut kummallakin osastolla yksi lähihoitaja. Mitoitus on riittävä.

Lisäksi tarkastuksen yhteydessä yksi hoitaja kertoi aville, että hänelle oli korjattu työvuorolistaan jälkikäteen työvuoro, jota hän ei ollut tosiasiassa ollut tehnyt eikä hänen olisi pitänyt tehdä.

 

Asukkaita lukittujen ovien takana

 

Avin mukaan hoitajien nopea vaihtuvuus on aiheuttanut vaaratilanteita yksikössä, sillä asukkaita ei ole tunnettu riittävän hyvin.

–  Hoitajat eivät tunne asukkaita. (Avin jututtama) lääkäri kertoi, että hänelle oli esitelty ihan toisena ihmisenä yksi potilas ja tämän terveystiedot, Ahvenus sanoo.

Lisäksi Ahvenus kertoo, että hoivakodissa on lukittu useiden vanhusten ovia öisin, vaikka se on kiellettyä.

– Ilmeisesti hoivakodissa on ollut levoton henkilö, joka menee toisten asukkaiden huoneisiin ja häiritsee heitä. Ovia on lukittu, ettei kyseinen vanhus pääsisi sinne.

 

Noin kaksi viikkoa aikaa korjata kiireelliset ongelmat

 

Avi on antanut Herttuattarelle aiemmin ohjausta epäkohtien parantamiseksi, mutta epäkohdat eivät ole korjaantuneet riittävästi. Henkilöstön vähäisestä määrästä ja lääkehoidosta on tullut valvontaviranomaisille useita yhteydenottoja. Ahvenus kertoo, että ilmoituksia on tullut aville omaisilta, kunnalta ja Valviran kautta.

Attendolla on aikaa 11. elokuuta asti huolehtia siitä, että Herttuattaressa kiireellisimmät ongelmat korjataan.

Ahvenus kertoo, että kiireellisemmät ongelmat koskevat lääkkeitä ja henkilökunnan määrää.

Attendon viestintäpäällikkö Ilona Sammaljärvi uskoo, että kaksi viikkoa riittää tilanteen korjaamiseen. Hän kertoo, että tilannetta Herttuattaressa on korjattu lähes puoli vuotta. Hoitajia on perehdytetty lääkehoidon- ja huollon osalta, lääkejakelua- ja säilytystä on parannettu ja uusia työntekijöitä on palkattu.

Sammaljärvi kertoo, että asiakaspaikkojen suhteen Attendo on tehnyt muutoslupahakemuksen. Asukkaiden siirtämistä ei ainakaan tällä hetkellä suunnitella.

 

Muissakin Attendon hoivakodeissa puutteita

 

Attendo on ollut avin uhkasakkojen kohteena aikaisemminkin. Heinäkuun puolivälissä Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto antoi 100  000 euron uhkasakon Attendolle, jotta se hoitaisi Lappajärvellä Etelä-Pohjanmaalla sijaitsevaan hoivakotiinsa riittävän määrän henkilökuntaa. Hoivakoti Mistelissä ei ollut lääkehoitosuunnitelmaa eikä asianmukaista lääkehoitolupaa. Hoivakodissa ei myöskään ollut vastuuhenkilöä noin kuukauteen, vaikka sellainen täytyy olla. Myös yöhoitajia oli vain yksi. Avi arvioi tuolloin, että hoivakodissa oli todella suuri uhka hoitovirheiden aiheutumiselle.

Lisäksi huhtikuussa avi antoi Attendolle 350 000 euron uhkasakon Muuramessa sijaitsevan Rantalan hoivakodin henkilöstövajeen vuoksi. Helmikuussa avi penäsi 200 000 euron uhkasakon avulla tietoja uusikaupunkilaisen yhteispäivystyksen lääkäreiden pätevyydestä. Lääkäripalvelut tuotti Attendo.

 

Valviralle tulvinut ilmoituksia vanhustenhoidon epäkohdista

 

Kevään vanhustenhoitoa koskeva julkinen keskustelu toi Valviralle tulvan ilmoituksia vanhustenhoivan epäkohdista. Puolen vuoden aikana virastolle ilmoitettiin lähes 600 sosiaalihuollon asiaa, kun viime vuonna samaan aikaan kirjattiin noin 200 asiaa.

Viikko sitten Valviran lakimies Reija Kauppi kertoi STT:lle, että kuolemantapauksia hoivapalveluissa koskevia asioita on tullut virastossa vireille tämän vuoden aikana reilut 40 kappaletta. Vireille tullut asia tarkoittaa sitä, että kantelija haluaa Valviran selvittävän, liittyikö kuolemantapaukseen laiminlyönti tai hoitovirhe.

Ilmoitusten määrä on kasvanut voimakkaasti edellisvuosista, sillä Kaupin mukaan vuosina 2017–2019 kuolemantapausasioita on tullut vireille yhteensä noin 60. STT

Uusimmat