Uutiset

Array

Liisa Alanko kihisee turhautumisesta.

Hän on juuri päättänyt puhelun, jonka aiheena oli asiakkaan korvaushakemuksen käsittely vakuutusoikeudessa.

-Oikeudessa ei ollut lainkaan luettu kirjoittamiani perusteluja. Olivat kuulemma niin pitkät, hän puuskahtaa.

Sen sijaan vakuutusoikeuden perustelut ratkaisulleen olivat napakat, vain neljä lausetta.

Tavallinen tarina.

Pelissä koko elämä

Liisa Alanko on yksi harvoista juristeista, jotka Suomessa ovat erikoistuneet lääketieteellisistä tapauksista hankalimpiin eli aivovammoihin. Ennen oman toimiston perustamista hän työskenteli 15 vuotta vakuutusyhtiö Ifin korvauspäällikkönä ja yhtiönsä vakuutuslääkärien esimiehenä.

Aivovammatapaukset alkoivat kiinnostaa Alankoa uran aikana, koska juuri ne aiheuttavat Suomessa pitkään kestäviä, osallisille raskaita ja monitahoisia korvauskiistoja.

Nyt Alanko on pyörittänyt L Legal lakitoimistoa runsaan vuoden verran yhdessä Laura Tuomisen kanssa.

Asiakkaita on toistaiseksi ollut noin 90, joista aivovammapotilaita 75. Kaukaisimmat tulevat Pohjois-Suomesta asti. Joukossa on paljon nuoria ja yrittäjiä.

-Jokaisella, joka saa vakuutusyhtiön korvauspäätöksen, on oikeus riitauttaa se ja valittaa päätöksestä. Vaikeissa tapauksissa pelissä on koko asiakkaan ja hänen perheensäkin elämä ja toimeentulo, Laura Tuominen sanoo.

Oireet pitkittyvät kymmenesosalla

Joka päivä 40–50 suomalaista saa aivovamman kaatumisen, liikenneonnettomuuden, työtapaturman tai pahoinpitelyn seurauksena. Vuoden aikana päänsä loukkaa jopa 15 000–20 000 ihmistä.

Yli 90 prosenttia potilaista paranee ja kuntoutuu nopeasti ja palaa töihin muutamassa kuukaudessa. Keskivaikeista ja vaikeista aivovammoista aiheutuu hyvin usein loppuelämän kestäviä seurauksia työkyvylle, eikä ihminen välttämättä enää selviä jokapäiväisistä rutiineistakaan ilman toisen ihmisen apua.

Arvion mukaan 10–15 prosenttia lievimminkin päänsä loukanneista kärsii pahenevista ja pitkittyvistä oireista.

Heidän työkykynsä ei palaudu ennalleen, ja oirekirjo voi olla melkoinen: päänsärkyä, uni- ja keskittymisvaikeuksia, muistin ja oppimisen takeltelua, ajattelun hidastumista ja voimakasta väsyvyyttä.

Toinen hankala vammaryhmä ovat yleensä liikenteen peräänajokolareista aiheutuneet niin sanotut piiskanisku- eli whiplash-vammat, joissa niska retkahtaa holtittomasti eteen ja taakse ja kaularangan rakenteet vahingoittuvat. Tapauksia on useita satoja vuodessa.

Epävarmat kuvantamislöydökset herättävät kiistoja

Kaikista päähän kohdistuvista vammoista kiistanalaisimpia ovat ne, joista ei heti tapaturman jälkeen ole selkeitä kuvantamislöydöksiä tai kerran havaitut löydökset ovat kontrollikuvissa hävinneet.

Vähitellen vaikeutuvia aivovammatapauksia tulee lisää 1 000–1 500 kappaletta joka vuosi. Piiskaniskuvammoistakin arvioiden mukaan joka kymmenes aiheuttaa pitkittyviä oireita.

Juuri tämä potilasryhmä on Alangon ja Tuomisen mukaan vaikeimmassa asemassa.

-Pienelle joukolle ihmisiä tutkitusti jää lievästä aivovammasta tai niskan retkahdusvammasta pysyvä työkyvyn vievä jälkitila. Tähän ei vaikuta mikään edeltävä sairaus tai muu selittävä tekijä.

-Apu heille pitäisi löytyä ennen kaikkea lääketieteestä, mutta usein ainoa tarjottu apu on kokemuksemme mukaan ollut ollut masennuslääke.

Juristien mukaan vakuutusala ei tunnista ollenkaan tätä loukkaantuneiden joukkoa. Usein he jäävät myös ilman vakuutuskorvauksia tai asianmukaista kuntoutusta.

Yrittäjien vakuutusturva usein puutteellinen

Turkulaisjuristien tyypillinen asiakas on nuorehko, liikenneonnettomuudessa loukkaantunut nainen tai mies. Vammautumista on seurannut hoito- ja toipumisjakso, jonka jälkeen asiakas on palannut innostavaksi ja motivoivaksi kokemaansa työhön.

-Vammautumisen jälkeen toipuminen ei sujukaan niin hyvin ja nopeasti kuin oletettiin. Töissä tulee ongelmia, ja hoitava lääkäri kirjoittaa sairauslomaa. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan maksa ansionmenetyskorvausta ja kiistää syy-yhteyden liikenneonnettomuuden ja työkyvyttömyyden välillä, Laura Tuominen kuvaa.

Nuoren aivovamma voi muuttaa koko loppuelämän suunnitelmat ja vaikuttaa ratkaisevasti itsenäiseen opiskeluun, työntekoon ja toimeentuloon.

Yrittäjillä vakuutusturva on usein puutteellinen, mikä tietää vaikeuksia toimeentulon ja ammatinharjoittamisen kanssa.

Lisäksi yrittäjiltä vaaditaan vakuutusehtojen täyttymiseksi huomattavasti enemmän kuin tavalliselta työntekijältä. Yritystoiminnan jatkaminen vajaakuntoisena on kuitenkin monelle mahdotonta.

-Pahimmassa tapauksessa nämä ihmiset unohdetaan kokonaan tai leimataan vakuutushuijareiksi.

-Tunnistamme kyllä, että vakuutusvilppiä tapahtuu ja joillakin on siihen houkutus. Tällaisia juttuja emme ota hoitaaksemme lainkaan.

Juristit korostavat, etteivät he itse voi tai edes halua päättää korvauksista.

-Meille aivovammatapaukset eivät prosessina poikkea muista riita-asioista. Monesti asiakkaalle kuitenkin on helpotus, kun hänen asiaansa arvioi myös juristi. Tie eteenpäin voi löytyä vaikkapa osakorvausten tai kuntoutusmahdollisuuksien selvittämisen kautta, Tuominen selvittää.

Lakimiehen mukaantulo voi johtaa myös siihen, että asia sovitaan jo alkuvaiheessa ja asian käsittely valituslautakunnissa tai käräjäoikeudessa vältetään.

Aivovammat jakavat lääkärikunnan

Aivovammojen diagnoosi, hoito, seuraukset ja vammoista maksettavat korvaukset ovat poikkeuksellisen kiistanalainen kokonaisuus lääketieteessä.

Aihe jakaa lääkärikuntaa ja aiheuttaa merkittävän osan siitä kritiikistä ja tyytymättömyydestä, jota kansalaiset tuntevat vakuutusyhtiöitä ja niiden toimintatapoja kohtaan.

Yhtiöiden palkkaamia vakuutuslääkäreitä kohtaan koettu epäluottamus juontuu monasti vaikeiden aivovammatapausten käsittelystä ja korvauspäätöksistä.

Julkisuudessa on puitu muun muassa ratsastusonnettomuudessa päävamman saaneen Saara Auvisen kiistelyä Lähi Tapiolan kanssa. MTV3 on seurannut Konginkankaan bussionnettomuudessa loukkaantuneiden ja usein juuri aivovammasta kärsivien potilaiden kohtelua korvauspäätöksissä.

Eduskunnan käsittelyyn on jätetty kansalaisaloite vakuutuslääkärijärjestelmän periaatteiden muuttamisesta.

Potilaita ja heidän omaisiaan edustava Aivovammaliitto kysyi jäseniltään asiasta vuonna 2016.

Kyselyyn vastasi 521 henkilöä. Heistä kolmella neljästä oli ollut vaikeuksia vakuutusyhtiönsä kanssa vammautumisen jälkeen.

Tästä joukosta puolet turvautui tilanteessa asianajajan apuun, ja 53 prosenttia voitti juttunsa.

Tapausten käsittely voi kestää vuosikausia, jopa vuosikymmeniä. Erään potilaan asiaa oli selvitetty yli 40 vuotta.

Korvauspäätöksiä puutteellisin tiedoin

Asiakkaansa etua ajavaa juristiakin vastaan nousee herkästi ”seinä”, kun hän haluaa ja uskaltaa kyseenalaistaa vakuutusyhtiön oman lääkärin korvausratkaisun.

-Ratkaisua ei koskaan virallisesti tee vakuutuslääkäri, vaan yhtiö. Jos kysyy perusteluja, kukaan ei osaa niitä antaa, Liisa Alanko kertoo.

-Korvauspäätöksiä tehdään kiireessä ja usein puutteellisin tiedoin. Kun ratkaisu on lyöty lukkoon, sitä ei haluta muuttaa, Laura Tuominen jatkaa.

Juristit ovat saaneet huomata, että pelkästään heidän lausuntonsa asiasta ei useinkaan riitä. Tueksi pitäisi saada uutta lääketieteellistä näyttöä, joka on pengottava esiin juttua koskevasta materiaalista.

Nykyisessä järjestelmässä, jossa lääkärit hoitavat ja vakuutusyhtiöt päättävät korvauksista, on heidän mukaansa paljon hyvääkin.

-Vakuutuskorvauksia ei mielestämme pidä maksaa pelkästään hoitavan lääkärin lausuntojen perusteella.

-Järjestelmä sopii hyvin isojen tapaus- ja korvausmäärien nopeaan käsittelyyn. Suurin osa korvaushakemuksista hyväksytään, ja selvissä ja vakavimmissa tapauksissa aina.

Vammoja arvioivat eri alojen lääkärit

Vakuutusyhtiön lääkäri ei ole lähtökohtaisesti puolueellinen. Hän ei myöskään saa palkkaa sen perusteella, myöntyykö hän korvauksen maksamiseen vai epääkö sen, Alanko vahvistaa.

-Pystyn luettelemaan tältä istumalta kymmenen erittäin pätevää vakuutusyhtiön lääkäriä, jotka varmasti haluavat tehdä oikeudenmukaisia ja hyvin perusteltuja ratkaisuja.

Toisaalta monimutkaisten aivovammatapausten, kuten muidenkin korvauspäätösten, prosesseissa tapahtuu myös selviä virheitä.

Monissa yhtiöissä aivovammoja arvioivat vakuutuslääkäreinä esimerkiksi ortopedit, työterveyslääkärit, fysiatrit ja gastroenterologit.

-He ovat omalla alallaan rautaisia ammattilaisia, mutta miten he voivat vakuutuslääkäreinä arvioida aivovammadiagnoosin oikeellisuuden tai jälkitilan vaikeusasteen. Tätä käytäntöä ei mielestäni voi puolustella, Alanko kyseenalaistaa.

Eräissä vakuutusyhtiöistä ei ole lainkaan omaa neurologia, ja osa vakuutuslääkäreistä on ollut vuosi irti kliinisestä hoitotyöstä.

Yhtenä vaihtoehtona Alanko ja Tuominen näkevät yhtiöiden yhteisen, puolueettoman lääkäripoolin, joka arvioisi kaikkein vaikeimpia potilastapauksia.

-Kun otetaan huomioon, kuinka isoista asioista aivovammojen osalta puhutaan, juuri vakuutusalan käytössä pitäisi olla alan kaikkein kovimmat osaajat. Kielteisen ratkaisun tekemiseen olisi syytä osallistua useampi aivovammoihin aidosti perehtynyt lääkäri.

-Tällä muutoksella useampi riita olisi varmasti vältettävissä. Muutos saattaisi vähentää korvausmenojakin.

KKO oikonut vääriä tuomioita

Vakuutusyhtiön kielteisestä korvauspäätöksestä voi valittaa vakuutusoikeuteen. Se käsittelee työtapaturma-, eläke-, työttömyys- ja ammattitautikorvausasioita.

Vakuutusoikeus on luonteeltaan erityistuomioistuin, johon kuuluu ammattituomareita ja lääkärijäseniä.

-Vakuutusoikeudesta puuttuu se, mikä ihmisten mielissä tekee käräjäoikeuden päätöksistä lain- ja oikeudenmukaisia. Suullista käsittelyä ei saa eikä asian käsittely ole julkista, Tuominen huomauttaa.

Muutoksenhakulautakunnat ja vakuutusoikeus käyttävät ”ulkopuolisina” asiantuntijoina usein samoja lääkäreitä, jotka toimivat myös vakuutusyhtiöiden todistajina eri prosesseissa.

-On ymmärrettävää, että vakuutettujen mielestä järjestelmä ei ole puolueeton.

Vakuutusprosessissa ratkaisijoiden oletetaan olevan perehtyneitä käsiteltäviin asioihin virkansa puolesta.

-Normaalisti asian käsittelyssä on mukana vain yksi lääkäri, joka ei välttämättä ole edes ratkaistavana olevan vamman asiantuntija. Aivovamman korvattavuuden muutoksenhaussa voi siis ratkaista viisi juristia ja heidän tukenaan yksi ortopedi, Alanko kuvaa.

Entinen Korkeimman oikeuden presidentti Pauliine Koskelo moitti vakuutusoikeuden toimintatapoja vuonna 2012.

Hänen kaudellaan KKO joutui oikomaan vakuutusoikeuden vääriä tuomioita ja päätöksiä asianomistajien oikeusturvan takaamiseksi.

Käräjäoikeuteen onnettomuustapaukset

Käytännössä vain liikenneonnettomuuden ja väkivaltatapausten aiheuttamien aivovammojen korvauskiistat voivat edetä käräjäoikeuteen suullisen käsittelyyn ja tätä kautta mahdollisesti myös hovioikeuden tai korkeimman oikeuden puitaviksi. Työtapaturma käsitellään oikeudessa vain, jos kyse on työsuojelurikoksen seurauksista.

Vuosiakin kestävät prosessit ovat raskaita kaikille – niin potilaille itselleen, heidän etuaan ajaville juristeille kuin asiantuntijoina ja todistajina kuultaville lääkäreille.

Jos ei halua kääntyä oikeusaputoimiston puoleen, juridisesta avusta pitää maksaa itse. Lisäksi kanne on aina mahdollista hävitä. Tällöin kantajan vastattavaksi jäävät vastapuolen eli vakuutusyhtiön oikeudenkäyntikulut. Ne voivat pelkästään käräjäoikeudessa nousta kymmeniin tuhansiin euroihin.

Alangon ja Tuomisen kokemusten mukaan oikeudenkäynteihin on vaikeaa saada objektiivisia lääkäriasiantuntijoita. Aivovammariidoissa esiintyvätkin lähes aina samat lääkärit, jotka kirjoittavat lausuntoja myös vakuutusyhtiöille. Tämä pieni asiantuntijajoukko tunnetaan aivovammapiireissä nimeltä.

-Lääkärit kiistelevät keskenään ja päätyvät samojen faktojen perusteella toisistaan poikkeaviin johtopäätöksiin. Puolueettoman näkemyksen saaminen esimerkiksi niskan retkahdusvamman vaikeusasteesta on lähes mahdotonta.

“Viran puolesta asioista ei hoideta oikein”

Kokemuksen mukaan vakuutetun onnistumisprosentti on korkeampi niissä jutuissa, jotka voidaan käsitellä käräjäoikeudessa ja tarvittaessa korkeimmissakin oikeusasteissa.

Kun valituselimissä muuttuu keskimäärin joka kymmenes päätös, turkulaistoimiston hoitamissa jutuissa muutosprosentti on ollut selvästi suurempi. Asialleen omistautuneiden juristien toimintaa ei vakuutusyhtiöissä kuitenkaan katsella hyvällä.

-Suomalaisen sosiaaliturvajärjestelmän perusajatus on ollut, että asiat hoituvat niin sanotusti viran puolesta oikein ja oikeudenmukaisesti. Juristia ei pitäisi tarvita kuin joissakin yksittäisissä kiistakysymyksissä, Liisa Alanko toteaa.

-Iso yllätys minulle tässä uudessa roolissa on ollut se, että tämä ei todellakaan aina pidä paikkaansa. Näemme paljon jopa suoranaisia oikeusmurhia. Nämä ihmiset tarvitsevat osaavaa apua, jonka ei välttämättä edes tarvitse tulla juristilta.

Pitkät ja raskaat oikeusprosessit ovat harvoin hyväksi kenellekään, kaikkein vähiten aivovammatapauksissa. Varsinkin nuori työikäinen ihminen olisi lähes poikkeuksetta mahdollista kuntouttaa takaisin työelämään.

-Sen sijaan näemme työssämme, miten tuhoisaa kuntoutuksen ja toimeentulon puute yhdessä vakuutusriidan kanssa on. Mikäli tapaus vuosien jälkeen johtaa vakuutusyhtiön häviöön, on korvausvastuu radikaalisti suurempi kuin se olisi ollut alkuvaiheessa.

Rahastetaanko vakuutuskorvauksilla?

Vakuutusyhtiöt ja osa lääkäreistä syyttää aivovammoihin erikoistuneita juristeja vakuutuskorvauksilla rahastamisesta. Liisa Alanko ja Laura Tuominen torjuvat ajatuksen ehdottomasti.

-Nykyisin ansioiden eteen pitää tehdä todella paljon enemmän työtä kuin aikaisemmin. Tämän kovan työn lautakunnat ja vakuutusoikeus arvioivat säännönmukaisesti muutaman satasen arvoiseksi, Alanko kertoo.

Pienenkin palkan vastineeksi on kahlattava läpi kilokaupalla jokaista juttua koskevaa aineistoa, hankittava lausuntoja ja perehdyttävä monimutkaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin.

-Luonnollisesti haluamme, että yrityksemme menestyy. Jokainen voitto on kuitenkin ison työn takana. Mutta kun tietää olevansa oikealla asialla, se on rahakorvaustakin palkitsevampaa.

Vaikka jutut ovat luonteeltaan vaikeita, juristit itse pyrkivät pitämään hyvät ja puolueettomat välit yhtiöihin ja neuvottelemaan ensin sovintoratkaisusta ennen oikeuteen menemistä. Joissakin tapauksessa se on onnistunutkin.

Kalliit korvaukset

Aivovamma- ja muissa vastaavissa korvauspäätöksissä on kyse suurista summista.
Korvauskäytäntö on kattavin liikenneonnettomuuksissa.
Kolarin jälkeen työkyvyttömäksi jääneelle korvataan täysi palkka 65-vuotiaaksi saakka ja sen jälkeen eläkettä vastaava 60 prosenttia palkasta.
Mitä nuorempi potilas, sen suurempi on vakuutusyhtiön korvausvastuu, jopa yli miljoona euroa.
Aivovammajuttujen oikeudenkäyntikulut eivät poikkea muista vaativista riita-asioista.
Suomessa lainsäätäjä eli eduskunta määrittelee sen, mitä lakisääteisistä vakuutuksista korvataan. Vakuutusyhtiöt ovat lain toimeenpanijoita.
Vakuutuslääkärin tehtävänä on arvioida, täyttääkö hoitavan lääkärin kuvaus oireista lain mukaan työkyvyttömyyseläkkeen tai vakuutuskorvauksen kriteerit.

Asiasanat

Kaupallinen yhteistyö

Uusimmat