Uutiset

Finnairin kone oltiin vähällä ohjata laskeutuvan SAS:n eteen – tutkinta nyt valmis

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta Helsinki-Vantaalla viime syksynä tapahtuneesta vaaratilanteesta on päättynyt. Tutkijat ovat nyt julkaisseet loppuraporttinsa, jossa he antavat neljä uutta turvallisuussuositusta vastaavien tilanteiden ehkäisemiseksi.

Vaaratilanne sattui perjantaina 28.10. Helsinki-Vantaan aamuruuhkan aikaan, kun lentoasemalla oli sekä nousevaa että laskeutuvaa liikennettä.

Lentoaseman kiitotielle 22L eli 22 vasen oli juuri laskeutumassa SAS:n lentokone, kun kaksi Finnairin lentoa oli rullaamassa kiitotietä 22R kohti. Tämä kiitotie oli nousevan liikenteen käytössä, ja sinne päästäkseen koneiden pitää rullata kiitotien 22L poikki.

Vuorossa ollut lennonjohtaja antoi kahdesta Finnairin koneesta ensimmäiselle oikeuden ylittää kiitotie 22L, kunhan SAS:n laskeutuva kone oli mennyt sen ohi. Ylitys oli tarkoitus tehdä odotuspaikan ZD kautta.

Seuraavaksi tilanteeseen tuli mukaan kolmaskin Finnairin kone, joka oli odotuspaikalla ZG, eli paikassa, jonka ohi SAS:n kone ei ollut laskukiidossaan vielä ehtinyt. Tämä kolmas Finnairin kone, Manchesteriin matkalla ollut Airbus A319, otti yhteyttä lennonjohtoon ja kertoi olevansa paikassa ZG.

Nyt lennonjohtaja erehtyi. Hän oli odottanut, että seuraavaksi lennonjohtoon ottaisi yhteyttä se toinen Finnairin kone, jonka piti ylittää kiitotie ZD:n kohdalta. Vaikka yhteyttä ottanut kolmas kone kertoi selkeästi sijaintinsa, lennonjohtajan mielikuva ei muuttunut.

Hän antoi kolmannelle koneelle luvan ylittää kiitotie. Tämä rullauslupa olisi vienyt Finnairin lennon suoraan laskukiidossa olevan SAS:n koneen eteen.

Mitään ei onneksi tapahtunut. Finnairin koneen lentäjät huomasivat välittömästi, että kiitotiellä oli liikennettä, ja pyysivät lennonjohtoa vahvistamaan saamansa rullausselvityksen. Samoin lennonjohtaja tajusi heti virheensä ja oli ottamassa uudestaan yhteyttä koneeseen, mutta lentäjät ehtivät ensin.

SAS:n koneen ohitettua odotuspaikan Finnairin kone jatkoi rullausta ja lento sujui normaalisti.

Onnettomuustutkijat luokittelivat tapauksen vakavaksi vaaratilanteeksi. Kyseessä oli nk. kiitotiepoikkeama (engl. runway incursion), ilmailussa varsin hyvin tunnettu vaaratilannetyyppi.

Lennonjohdon henkilökunta ja Finavian riskienhallintayksikkö eivät pitäneet tapausta vakavana vaaratilanteena.

Vaikka tapauksen välittömänä syynä oli lennonjohtajan sinänsä ymmärrettävä virhe, siihen myötävaikutti monta osatekijää. Lentoturvallisuutta tutkittaessa ja kehitettäessä vaaratilanteille ja onnettomuuksille löydetäänkin lähes vääjäämättä monimutkainen syiden ja seurausten kokonaisuus.

Nyt kyseessä oli ruuhkainen liikennetilanne, jossa kyseinen lennonjohtaja (lennonjohtotornissa oli toki muitakin) vastasi oman tonttinsa lisäksi ulkoisiin puheluihin, jotka koskivat säähavaintopallojen lähettämistä. Tämä on saattanut vaikuttaa hänen keskittymiseensä.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on useita teknisiä paikannus- ja valvontajärjestelmiä sekä pysäytysvalojärjestelmä. Järjestelmien yhteistoimintaan perustuvia varoitusjärjestelmiä ei kuitenkaan ole ole operatiivisessa käytössä.

Lisäksi lennonjohtajien työssä on viime vuosina ollut merkittävästi muutoksia, ja viimeksi tänä keväänä Finavian lennonjohtotoiminta yhtiöitettiin omaan yhtiöönsä, ANS Finlandiin. Lennonjohtajille annettava koulutus oli näistä syistä painottunut teknisiin asioihin, eikä inhimillisiin tekijöihin liittyviä asioita ole koulutettu niin hyvin kuin aiemmin.

Tutkintansa tuloksena Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toimenpiteitä, jota parantaisivat lentoturvallisuutta tältä osin.

OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaisi Finavia Oyj:n ja ANS Finlandin tekemään yhdessä riskianalyysin Helsinki-Vantaan lentoasemalla käytössä kiitotien yli rullaamisesta.

Sen lisäksi olisi suositeltavaa, että Finavia ja ANSF hankkisivat sopivan teknisen varoitusjärjestelmän, ja että inhimillisten tekijöiden koulutuksen laatu varmistettaisiin lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa. Olisi myös hyväksi, jos säähavaintopallojen lähetyslupa hankittaisiin jollakin muulla tavalla kuin rutiininomaisesti soittamalla kiireiseen lennonjohtotorniin.

Asiasanat

Uusimmat