Uutiset

Ruotsin lentoturman loppuraportti julki: Vain 23 sekuntia, ja kone lähti käsistä

Ruotsin onnettomuustutkintakeskus SHK on julkaissut


loppuraportin

tammikuussa tapahtuneesta lento-onnettomuudesta.

West Atlantic Sweden -lentoyhtiön Bombardier CRJ-200 -rahtikone tuhoutui täydellisesti rajussa maahansyöksyssä Ruotsin Lapissa 8.1. hieman puolenyön jälkeen. Koneen kaksihenkinen miehistö sai surmansa.

Onnettomuuteen

johtava tapahtumaketju sai alkunsa laiteviasta.

Oslosta Tromssaan postilennolla ollut kone lensi matkalentokorkeudellaan 10 600 metrin korkeudessa pohjoisen Ruotsin ja Norjan raja-alueella noin kello 00:20 paikallista aikaa, kun sen toiseen IRU-yksikköön tuli vika. IRU (inertial reference unit) on laite, joka tuottaa nopeus- ja asentotietoa koneen mittaristolle.

Vian vuoksi koneen kapteenin keinohorisontti alkoi virheellisesti näyttää, että koneen nokka olisi noussut voimakkaasti ylös. Vikatilanteessa myös autopilotti kytkeytyi automaattisesti pois päältä.

Periaatteessa vika ei ollut mitenkään vääjäämättömän tuhoisa: toinen IRU-yksikkö toimi aivan normaalisti, joten perämiehen keinohorisontti näytti koko ajan oikeaa tietoa koneen asennosta. Lisäksi koneessa oli varajärjestelmällä toimiva kolmas mittari, eli ohjaamon kolmesta keinohorisontista kaksi tarjosi koko ajan oikeaa tietoa.

Lisäksi koneen järjestelmät oli suunniteltu niin, että kun kapteenin ja perämiehen keinohorisonttien näyttöjen tiedot poikkesivat toisistaan, molemmissa mittareissa syttyi varoitusvalo.

Yhtä järjestelmävikaa lukuunottamatta kone oli koko ajan teknisesti täysin lennettävissä. Nyt vain olosuhteet ja sattumien summa yhdistettynä koneen järjestelmälogiikkaan tekivät lentäjille tepposet perin traagisella tavalla.

Koska kyseessä

oli yölento, lentäjät eivät nähneet koneen asentoa katsomalla ulos, vaan he joutuivat luottamaan ainoastaan mittareihinsa (kuten tietysti kuuluukin).

Lisäksi turmalennolla kapteeni oli ohjaava ohjaaja, joten kun autopilotti sammui, juuri kapteeni tarttui ohjaimiin.

Neljä sekuntia tapahtumaketjun alun jälkeen kapteenin keinohorisontti väitti, että kone olisi 30 astetta nokka ylös -asennossa. Tämä on tavalliselle matkustajakoneelle (kyseessä oli siis CRJ-200 -matkustajakoneen rahtiversio) varsin poikkeuksellinen asento, joten keinohorisontti oli suunniteltu näyttämään ohjaajalle vain tarpeelliseksi katsottua informaatiota.

Järjestelmäsuunnittelun logiikka oli, että datan määrää näytöllä karsittaisiin, jotta lentäjä pystyisi poikkeustilanteessa helpommin keskittymään koneen asennon oikaisuun. Turmakoneen tilanteessa logiikka osoittautui onnettomaksi, sillä myös kapteenin keinohorisontin virheilmoitusvalo sammui suunnitellusti.

Kapteeni reagoi nopeasti: hän kuvitteli oikaisevansa koneen takaisin vaakalentoon, mutta todellisuudessa lentäjä työnsikin sen vaakalennosta jyrkkään syöksyyn.

Koneen

lentotila olisi vielä ollut oikaistavissa, mikäli lentäjät olisivat havainneet keinohorisonttiensa näyttävän eri tavalla. Tilanne kehittyi kuitenkin niin nopeasti, että pilotit yllättyivät pahanpäiväisesti ja ohjaamoyhteistyö petti. Kapteeni ja perämies eivät missään vaiheessa päässeet tilanteen tasalle.

23 sekuntia tapahtumaketjun alkamisesta kone oli niin voimakkaalla ylinopeudella, ja sen asento niin poikkeuksellinen, että tutkijoiden mukaan sen oikaiseminen olisi ollut hyvin vaikeaa. 80 sekunnin kuluttua ylösalaisin kääntynyt kone törmäsi maahan suurella nopeudella ja tuhoutui täydellisesti.

Onnettomuustutkijoiden mukaan turman syynä oli puutteellinen operatiivinen varautuminen järjestelmävikaan. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat muun muassa se, että hätätilanteiden varalle ei oltu luotu tarpeeksi tehokasta ohjaamoyhteistyön mallia, ja että keinohorisontin toimintalogiikka oli suunniteltu vajavaisesti.

Asiasanat

Uusimmat