HUSin tietoliikennejärjestelmän ongelmat jatkuivat kaksi päivää.
Uutiset

Tietokatkos vaaransi vakavasti sairaiden potilaiden hoidon – laboratoriotuloksia ei saatu, leikkauksia tehtiin vajavaisin tiedoin

Otkesin johtaja: HUSin ongelma voi tapahtua missä vain, ja siksi tietoliikennehäiriöihin pitää varautua kaikkialla Suomessa.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) Uranus-potilastietojärjestelmä alkoi takkuilla kesken vilkkaan aamun vuoden 2017 marraskuussa. Ongelma vaikutti välittömästi tuhansien ihmisten hoitoon.

– Kahdeksan vuotta käynnissä ollutta järjestelmää ei saatu toimimaan uudelleenkäynnistyksen jälkeenkään, Onnettomuustutkimuskeskuksen (Otkes) tutkinnanjohtaja Kai Valonen kertoo.

Otkes on juuri saanut valmiiksi tutkinnan HUSin tietojärjestelmien häiriöistä. Tietojärjestelmähäiriö tapahtui kahtena peräkkäisenä päivänä, mutta syy oli kumpanakin päivänä erilainen.

Otkesin johtajan Veli-Pekka Nurmen mukaan häiriöt vaaransivat potilasturvallisuuden. Vaikka häiriö ei tällä kerralla aiheuttanut hengenvaaraa, niin häiriö aiheutti vakavaa haittaa.

– Johtopäätöksenä voi sanoa, että pitkään tietoliikennejärjestelmän häiriöön ei oltu varauduttu. HUSin ongelma pitää huomioida myös muissa sairaanhoitopiireissä.

Nurmi lisää, että sama voi tapahtua energia- ja vesihuollossa.

Hän huomauttaa, että riippuvuus tietoliikennejärjestelmistä kasvaa tulevaisuudessa entisestään.

– Tapausta ei saa väheksyä.

Tietojärjestelmät pitää päivittää

Nurmi luettelee liudan haittoja, joita tietoliikennehäiriö aiheutti. Tietokatkos vaaransi vakavasti sairaiden potilaiden hoidon, laboratorio- tai kuvantamistuloksia ei saatu, ensihoito ei saanut potilaiden taustatietoja, leikkauksia jouduttiin tekemään vajavaisin tiedoin ja yksi leikkaus jouduttiin perumaan.

– Lisäksi häiriö lisäsi henkilökunnan työtä, sillä papereita jouduttiin viemään eri puolille kädestä käteen.

Nurmen mukaan tietojärjestelmät tulee pitää kunnossa ja sairaaloiden pitää varautua toimimaan poikkeustilanteissa ilman tietojärjestelmiä.

HUSin tietoliikennejärjestelmiä ei oltu päivitetty aiemman aikataulun mukaan. Itse asiassa päivitys oli useita kuukausia myöhässä. Nurmi ei osaa sanoa, miksi järjestelmää ei oltu päivitetty.

Hän vertaa asiaa auton jakohihnaan: jos sen käyttöikä on lopuillaan, niin se ei välttämättä toimi huomenna, vaikka se tänään toimisikin.

– Jos huolto-ohjelmaa ei noudata, seuraukset voivat olla kauheat.

Kriittiset osat kuntoon

Valonen toteaa, että mitä pidempään huoltotoimet viipyvät, sitä hankalammaksi tilanne kehittyy.

– Olennaista on jatkossa tunnistaa kriittiset tietojärjestelmät ja niiden kriittiset osat.

Kun ne on tunnistettu, pitää niiden luotettavuudesta huolehtia esimerkiksi toimivien kahdennusten, suunniteltujen tilapäisratkaisujen, varaosien, erityiskomponenttien ja aktiivisten valvonta- ja huoltotoimien avulla. Lisäksi huolto, uusimiset ja päivitykset tulee pitää kunnossa.

Toimintakyky toteutuneissa katkoksissa vaihteli, eikä kaikkia keinoja osattu käyttää. Ilmeisiä keinoja, joita katkoksista selviämiseksi tulisi suunnitella, ovat esimerkiksi henkilöresurssien käyttö tietojen kuljettamiseen, valmiudet työvuoromuutoksiin, toimintojen priorisoinnit, tietojärjestelmiä korvaavien laitteiden ja papereiden olemassaolo sekä mahdollisuudet käyttää järjestelmiä jotain toista kautta.

Suositukset vastaavan varalle

Tapahtuman seurauksena Otkes päätti antaa neljä turvallisuussuositusta sosiaali- ja terveysministeriölle vastaavien vakavien häiriötilanteiden ehkäisemiseksi ja potilasturvallisuuden parantamiseksi.

1. Otkes suosittaa, että ministeriö ohjaa sairaanhoitopiirejä määrittelemään tärkeimpien tietojärjestelmien ja niiden komponenttien kriittisyyden potilasturvallisuuden näkökulmasta. Järjestelmien luotettavuudesta tulee huolehtia ja asia on otettava huomioon myös tulevissa terveydenhuoltouudistuksissa.

2. Toiseksi Otkes suosittaa, että ministeriö varmistaa, että terveydenhuollon toimijoilla on tietojärjestelmien ja niiden komponenttien huolto-, päivitys- ja uusimisohjelma. Päivitystarpeiden seurannasta pitää huolehtia. Päätöksenteko huoltotoimista pitää olla selkeä, jotta toimenpiteet eivät viivy.

3. Otkes myös suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että potilasturvallisuuden kannalta riskialttiilla osastoilla on tietojärjestelmähäiriöt huomioon ottava jatkuvuussuunnitelma, sen edellyttämät toimenpiteet, ohjeet ja hankinnat tehtynä sekä säännöllistä harjoittelua. Terveydenhuollon tulevissa uudistuksissa on varmistettava, että varautumisen valvonta on jatkossa riittävää.

4. Lisäksi Otkes suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että terveydenhuollon alalle kehitetään tietojenkeruu ja tiedonjakojärjestelmä, jonka avulla kaikista vakavasti potilasturvallisuutta uhanneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi.

Potilaita hoidettiin puutteellisin tiedoin

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) tietoliikenneverkkoon tuli häiriö 7. marraskuuta 2017 kello 12.15.

Iltaan asti jatkunut häiriö vaikutti koko HUSin alueella.

Vakavin haitta ilmeni Uranus-potilastietojärjestelmässä, minkä vuoksi potilastyössä jouduttiin toimimaan puutteellisin tiedoin.

Ongelmia ilmeni myös automaatiolaboratorion järjestelmissä, synnytystietojärjestelmässä, hoitajakutsujärjestelmässä, lankapuhelimissa ja apteekin lääkerobotissa. Vaikutuksia oli lähes kaikkien potilaiden hoitoon. Erityisesti vaarantui vakavasti sairaiden potilaiden hoito.

Seuraavana päivänä 8. marraskuuta kello 9.13 alkoi uusi häiriö, joka vaikutti pelkästään potilastietojärjestelmään.

Järjestelmän käyttö hidastui ja estyi paikoin kokonaan.

Häiriö kesti kello 16.30 saakka, joten sen vaikutukset kohdistuivat sairaaloiden päivärytmin aktiivisimpaan aikaan.

Tietoliikennehäiriöt liittyivät potilastietojärjestelmän kannalta tärkeään runkokytkimeen.

Runkokytkimen käyttöikä oli päättymässä ja sitä oli käytetty yhtäjaksoisesti kahdeksan vuotta.

Ohjelmisto- ja laitteistopäivityksiä oli tekemättä. Laitteiston uusiminen oli vireillä, mutta se viipyi. Häiriön ensimerkit olivat ilmenneet kaksi viikkoa ennen tutkittuja häiriöitä.

Laitteen ikä ja pitkä yhtäjaksoinen päällä olo lisäsi kytkimelle tehtävien toimenpiteiden riskiä, joten kynnys päivityksille oli kasvanut.